Vigtigste / Mavesår

Appendektomi: metoder og forberedelse til kirurgi

Mavesår

Fjernelse af appendicitis er en fælles operation udført i abdominalområdet. Et andet navn på kirurgiske indgreb er appendectomi.

Nu behandles patologi på to måder:

  • Gennemførelse af konservativ terapi. Behandlingen foregår ved brug af stoffer.
  • Komplet kirurgisk udskæring af det betændte område.

Ofte, efter at medicinerne skal fjerne bilag.

Kirurgi udføres ved to hovedmetoder:

  • Et langsgående indsnit i fuld længde er lavet på siden af ​​maven, i det område, hvor tillægget er placeret.
  • Lav tre punkter hvor orgelet er placeret.

Der er en anden metode med en punktering og fjernelse gennem munden eller vagina. Efterhånden blev disse metoder forladt til fordel for ovenstående.

Der er en kategori af patienter, hvis fjernelse af appendicitis er forbundet med visse vanskeligheder:

Små patienter kan ikke klart og tydeligt forklare deres tilstand, arten af ​​smerte, der er også en svag sværhedsgrad af smerte. Derfor er diagnosen vanskelig.

Hos kvinder i en situation med vedvarende forstoppelse fører forandring og kompression af organerne af den voksende livmoder til at blokere bilagets passage og forekomsten af ​​betændelse. Reduceret immunitet på grund af ændringer i hormonniveauer.

årsag

Hovedårsagen til behovet for kirurgi er en akut form for betændelse i appendiks eller mistænksomhed for appendicitis. Andre faktorer, der fører patienten til operationsbordet:

  • Styrkelse af symptomer på forgiftning af kroppen med produkter af den inflammatoriske proces.
  • Overtrædelse af bilagets integritet og kontakt med de indre organer af purulente produkter, udvikling af peritonitis.
  • Øget risiko for brud.

Afhængigt af patientens tilstand og sygdomsfasen udføres operationen på to måder:

  1. Ifølge planen.
  2. I en nødsituation eller presserende formular.

planlagt

Kirurgisk indgreb anvendes i tilfælde af umulighed eller forbud mod fjernelse. Dette udføres sædvanligvis i nærvær af infiltration. I første omgang udføres medicinsk behandling for at lindre den akutte form, og derpå foreskrives der en udskæring, når der ikke er nogen trussel mod patientens helbred og liv.

presserende

Den akutte form af sygdommen provokerer fjernelse af nødsituationer. Opstår når orgelet er brudt og peritonitis.

Udviklingen af ​​kronisk blindtarmbetændelse er forbundet med den periodiske forekomst af ubehag. Hans behandling foregår ved brug af medicin og kirurgi. Måder lægen vælger. Hvis symptomerne forekommer sjældent og ikke intensivt, skal du prøve at behandle med medicin.

Diagnostisk undersøgelse

Inden der udføres fjernelse af et organ, undersøges og testes de. Dette er gjort for at udelukke andre patologier for at bekræfte diagnosen.

inspektion

Kirurgen foretager en foreløbig undersøgelse af patienten for at identificere symptomerne på appendicitis. Fremgangsmåden består i palpation og tapping af en del af kroppen, hvor det gør ondt, foreløbig bestemmelse af procesens placering. Der tages hensyn til, hvilken stilling patienten tager. En visuel undersøgelse af tilstanden af ​​maven. På stedet for betændelse i huden vil blive hævet og betændt.

Blod- og urintest tages for at bestemme graden af ​​betændelse og udelukke sygdomme med lignende symptomer.

Instrumental undersøgelse

Brug af udstyr er nødvendigt for at foretage en nøjagtig diagnose og bestemmelse af bilagets placering:

  • Ultralyd undersøgelse.
  • Beregnet tomografi ved hjælp af kontrast.

Typer af kirurgi

Appendektomi er fjernelsen af ​​et betændt organ (appendiks) ved kirurgi. Helt afskåret hele processen, resterne sutureres og gemmes inde i cecum.

I kirurgisk praksis er der to hovedmåder til intervention i patientens krop:

  1. Laparotomi. Der skæres i det område, hvor det ømme appendiks er placeret. Åben drift
  2. Laparoskopi (endoskopi). For at fjerne producere små punkteringer (tre) i maven.

Metoder har både positive øjeblikke og negative.

laparotomi

Det er en klassisk måde. Laparotomi er den første abdominale kirurgi udført på appendiks. Indikationer:

  • Diagnosen blev bekræftet - appendicitis i akut form.
  • Den akutte form gav komplikationer - peritonitis.
  • Konsekvenserne af en akut sygdom i form af infiltration, der forbød bilag, cecum, tyndtarm og omentum.
  • Kronisk blindtarmbetændelse.

Peritonitis og klinik med en akut form af sygdommen - disse er indikatorer for at udføre en operation som et uopsætteligt spørgsmål. Når der er en infiltration indvendig, anvend en konservativ behandling med det formål at fjerne den inflammatoriske proces. Terapi kan tage 2-3 måneder. Så er planlagt sletning tildelt.

Når det er umuligt at udføre en laparotomi:

  • Patienten har smerte.
  • Hvis patienten er alene, nægter han skriftligt kirurgiske procedurer.
  • Rutinemæssig intervention. Kardiovaskulær, respiratorisk, nyre- og leverdysfunktion.

Forberedelse til operationen kræver ikke særlige begivenheder. Hvis en patient har en krænkelse af vand-saltbalancen eller peritonitis er udviklet indeni, så indgives væsker og bredspektret antibiotika i kroppen ved intravenøs administration.

  1. Indførelsen af ​​en bedøvelsesopløsning. Anæstesi er gjort generelt. Løsningen kommer ind i kroppen enten gennem en injektion i en vene eller gennem en inhalationsanordning. Anæstesi gives sjældent gennem rygkanalen.
  2. Stedet for den fremtidige operation behandles med antiseptiske midler. Som desinfektionsmidler anvendes jod til alkohol, betadin, alkohol.
  3. Et snit er lavet inden for appendicitis. Penetration indvendig udføres ved at skære lag af væv.
  4. En visuel inspektion af det interne indhold udføres. Bilaget stiger over organerne.
  5. Skydningen er skåret (gennemføre resektion). På samme tid i stedet for indsnittet af mesenteri og appendiks suturer pålægges.
  6. Derefter fjern overskydende væske, installer et afløbssystem (rør til fjernelse af inflammationsprodukter), udfør rehabilitering med tamponer og elektriske pumper.
  7. Snittet i peritoneum syes med særlige tråde. Adgang er lukket ved lag-for-lag syning af stoffer i omvendt rækkefølge fra indtrængning.

Adgang til indersiden af ​​peritoneum udføres på følgende måder:

  • Metode Volkovich-Dyakonov, snit langs skytten.
  • Lenander måde. Længdesnit.
  • Adgang ved tværsnit.

Afløb udføres i flere tilfælde:

  • Bortbrud af appendiks og udvikling af peritonitis.
  • Dannelsen af ​​pus i operationsstedet.
  • I retroperitonealvæv udvikler inflammation.
  • Ufuldstændig blokering af blodkar beskadiget som følge af operation. Ufuldstændig hæmostase af arterier.
  • Der er ingen utvetydige beviser for at skære det betændte organ ud.
  • Der var en ufuldstændig nedsænkning af restene af processen i cecumets krop.

Afløb fjernes efter 2-3 dage, hvis helingen fortsætter uden komplikationer.

Processen med at skære laparotomi går fra 40 minutter til en time. Hvis der er komplikationer (klæbende sygdom, ukorrekt placering af organet), den kirurgiske proces varer fra to til tre timer. Gendannelsesprocessen varer op til en uge. Anbefalet vedhæftning til sengelukker i 2-3 dage fra driftsdagen. Eksterne sømme fjernes på dag 7 eller 10.

laparoskopi

Der er en anden metode til fjernelse, der er mindre traumatisk - laparoskopi. Det er begrænset i brug og har både indikationer og kontraindikationer for excision.

Ved anvendelse af minimalt invasiv scion-fjernelse er angivet:

  • Den første dag i udviklingen af ​​den akutte form af sygdommen eller en mild form af sygdommen.
  • Ailment af kronisk form.
  • Barnet udvikler akut blindtarmbetændelse.
  • Samtidige sygdomme hos patienten, der fremkalder dårlig sårheling og efterfølgende suppurering. Disse omfatter diabetes og overvægt.
  • En skriftlig erklæring fra patienten om brugen af ​​laparoskopisk appendektomi.

Overvej tilfælde, hvor brugen af ​​metoden er forbudt eller uønsket.

Generelle kontraindikationer:

  • Sidste måneder af graviditeten.
  • Akut type hjerte-kar-sygdomme. Fejl eller infarkt.
  • Lung dysfunktion, provokerende åndedrætssvigt.
  • Dårlig blodkoagulering.
  • Generel anæstesi er uønsket.

Kontraindikationer af lokal betydning:

  • Appendicitis udvikler sig længere end en dag.
  • Udviklingen af ​​peritonitis.
  • Pletter af purulente processer med klare eller slørede kanter.
  • Enlig sygdom i peritoneum.
  • Adgang til appendiks er vanskelig på grund af den forkerte placering.
  • Rundt organet er tyndtarmen og tyktarmen inflammeret væv med en modificeret struktur - infiltration.

Fjernelse operationer udføres uden særlig træning. Ved appendicitis tager processen mindst tid: en dråber er installeret, der indeholder saltvand, antibiotika indføres med et bredt spektrum af handlinger. I operationsrummet indsættes patienten et rør med en bedøvelsesopløsning, som indgives ved indånding. Laparoskopi udføres kun under generel anæstesi.

Fjernelse af appendicitis udføres uden snit ved brug af specielle medicinske instrumenter:

  • Laparoscope.
  • Rør til udledning af kuldioxid, som kaldes en insufflator.
  • Laser cut-off proces.
  • Monitor, giver mulighed for at observere operationen og inspicere den interne situation.

Laparoskopi går gennem flere faser:

  • Et sted for fremtidig intervention er under udarbejdelse. Huller er lavet i underlivet for indførelse af medicinsk værktøj.
  • Udført inspektion af bukhulen fra indersiden. Kuldioxid lanceres i bukhulen, hvilket giver mulighed for bedre kvalitetsrevision.
  • Efter at have fundet bilaget fastgjort til midten eller slutningen. Så udføres clipping: først, mesenteriet, og derefter selve orgelet. Efter det udskårne organ forbliver stumpen af ​​appendiks og bindevæv. Sting er placeret på afskæringspunkterne: separat på mesenteret, separat på tillægget. Kroppen er bragt ud med hjælp fra en trocar. Proceduren udføres omhyggeligt og professionelt.
  • Fjernelse af pus og andre væsker, der optrådte under udskæringsprocessen. Om nødvendigt installer dræning.
  • På hullerne, hvor der var værktøjer, sømmes overlejret.

Hvis der i undersøgelsesfasen blev identificeret komplikationer, der er en del af kontraindikationerne til laparoskopi, fjernes instrumenterne, en klassisk udskæring udføres.

Nogle gange efter operationen skal du muligvis installere afløbsslanger:

  • Opdaget tegn på udvikling af peritonitis.
  • Blodkarrene fortsætter med at bløde.
  • Kirurgen har ikke fuld tillid: organet blev helt fjernet eller en ufuldstændig resektion blev udført.

Røret er vist gennem en punktering på siden.

Varigheden af ​​operationen er 30 - 40 minutter. Komplikationer kan øge varigheden af ​​op til 3 timer.

Når det køres, tager genopretningsprocessen 3 dage. Afløbssystemet fjernes den anden dag. Øvelse er tilladt efter 60 dage.

Endoskopisk intervention i sammenligning med laparotomi har flere fordele:

  • Gendannelse finder sted på kort tid.
  • På huden forbliver subtile ar.
  • Efter fjernelse er smerte næsten fraværende.
  • Minimal traume til den forreste peritoneum.
  • Under laparoskopi er der mulighed for en omhyggelig undersøgelse af det indre indhold af maveskavheden og identifikation af yderligere patologiske processer.
  • Tarmmotoraktiviteten genoprettes hurtigt.
  • Obligatorisk sengeleje er fraværende.
  • Efter appendicitis er der næsten ingen komplikationer.

Implementeringen af ​​den minimalt invasive metode udgør dog nogle vanskeligheder:

  • Har brug for dyrt udstyr.
  • Medicinsk personale skal trænes.
  • Generel anæstesi.
  • Kirurgen mister evnen til taktil følelse.
  • Dataene på skærmen vises i en flad form (todimensionelt rum).

Udførelse af en appendicitis operation: hvad patienten skal vide

Hvis appendicitis er diagnosticeret, er kirurgi uundgåeligt. Kirurgisk indgreb på appendiks er den eneste måde at bekæmpe inflammation af dette organ på.

Succesen for operationen afhænger af lægeens rettidige besøg, doktorens kvalifikationer, klinikkens udstyr samt gennemførelse af lægeens anbefalinger i løbet af genopretningsperioden.

Problemet er signaleret af smerter i underlivet, som ikke stopper i 3-4 timer. Sådanne symptomer er iboende ikke kun appendicitis. Med kolik i maven skal straks konsultere en læge.

Diagnostiske og operationelle trin

Kirurgen udfører en nøjagtig diagnose baseret på en undersøgelse af patienten, palpation af maveskavheden, undersøgelsen af ​​testresultater. Smerter i det betændte appendiks kan mærkes ikke kun i underlivet, men også under ribbenene, i ryggen.

Tarmbetændelse har lignende symptomer, kun en læge kan foretage en nøjagtig diagnose.

Når appendicitis fjernes, foregår operationen i flere faser.

  • Klargøring af patienten.
  • Faktisk betjening.
  • Gendannelse af patienten.

Afhængig af omstændighederne udføres manipulationen ved fjernelse af appendiks i nødstilstand eller på en planlagt måde.

Før proceduren udføres yderligere undersøgelser: ultralyd, tomografi, abdominal radiografi, som gør det muligt at klarlægge diagnosen for at opdage fokus for inflammation.

Operationer til fjernelse af blindtarmbetændelse udføres med dissektion af peritoneum eller punkteringspunkt (laparoskopi). Den anden metode er mere godartet, da appendicitis udskæres uden at åbne bukhulen. Efter denne manipulation vender patienterne hurtigt tilbage til deres normale rytme af livet.

Forberedelse til kirurgi

Appendektomi (fjernelse af appendiks) betragtes som en nødoperation. Patientforberedelse udføres hurtigst muligt. En anæstesiolog studerer hjertets og karets tilstand, kroppens reaktion på forskellige typer anæstesi.

Baseret på data, vælges anæstesi. For at rense maven og tarmene udfør de relevante procedurer.

Hvis en kirurgisk indgriben er planlagt, interviewes han med patienten og lukker folk om metoden til anæstesi, postoperative komplikationer. Under ekstreme omstændigheder udføres en operation for at fjerne appendicitis uden forudgående samtale. I sådanne tilfælde udføre en klassisk operation.

Dette giver dig mulighed for hurtigt at fjerne eventuelle komplikationer, hvoraf den mest alvorlige er peritonitis. Hvis der er et brud på tillægget, og pus er i bukhulen, tændes uret.

Fjernelse med abdominal snit

Der er ingen standarder for, hvor længe en appendicitis fjernelse operation varer. Varigheden afhænger af patientens helbred, stadium i inflammatorisk proces, andre indikatorer.

Smertelindring

Midler til lindring af smerte vælges afhængigt af patientens alder, tilstedeværelsen af ​​en allergisk reaktion på stofferne, organismens individuelle karakteristika. Læger udfører anæstesi på tre måder:

  • under generel anæstesi: fuldføre smertelindring, når patientens bevidsthed er slukket
  • ledende blokade: indføring af anæstesi i rummet omkring nervebundtet, lægen skal være opmærksom på placeringen af ​​ganglierne og indføringsstedet for nålen;
  • tæt infiltrere: oprettelsen af ​​et novokainlag under interventionsstedet. For at gøre dette skal du bruge en sprøjte til at injicere en 25% opløsning af novocain i hulrummet og blokere smerteimpulser. Novocaine skal administreres adskillige gange under operationen.

Med blokade og tæt infiltration er patienten bevidst. Disse metoder anvendes ikke ved fjernelse af appendicitis i flere tilfælde:

  • med laparoskopi
  • til følelsesmæssige mennesker med høj excitability
  • til at drive børn
  • med peritonitis.

Under operationen kontrollerer anæstesiologen arbejdet i patientens vitale organer.

Funktionskurs

Bilaget fjernes med en streng algoritme:

  • Indførelsen af ​​patientbedøvelsen.
  • Dysektion af peritoneum.
  • Undersøgelse af det betændte appendiks, tarme, indre organer.
  • Fjernelse af appendiks.
  • Kantbehandling.
  • Overlejring i catgutkvaliteten (sømme, der ikke kræver fjernelse).
  • Stramning af huden og påsætning af øvre sømme efterfulgt af fjernelse.

I tilfælde af pus, der kommer ind i peritoneum, omorganiseres bukhulen. For at fjerne det skal du installere dræning. Fjern enheden efter at have taget patienten i en stabil tilstand.

Postoperativ periode

  • Processen med genopretning af patienten efter appendicitis blev udskåret er ikke mindre vigtig end selve operationen. Fuld rehabilitering af patienten tager op til seks måneder.
  • Efter enhver form for operation er antibiotika ordineret til patienten. De fjerner betændelse i kroppen og forhindrer fremkomsten af ​​nye. Selv om patienten kan føle sig godt, er det nødvendigt at gennemgå et komplet kursus af antibiotikabehandling.
  • Efter fjernelse af appendicitis er en diæt indgivet til alle patienter. Overholdelse af den rigtige kost og kost anses for at være en nødvendig betingelse for genopretning af sundheden. Efter manipulation genopretter tarmene sædvanlige funktioner. For at normalisere arbejdet tager tid. Belastningen på fordøjelseskanalerne øges gradvist.
  • En ekstra stress for fordøjelsessystemet tager antibiotika. Under påvirkning af stoffer forstyrres intestinal mikroflora. Dette fører til fejl i fordøjelsen og assimileringen af ​​mad. For at undgå negative konsekvenser har du brug for en kost og specielle stoffer. Lægen ordinerer medicin, der understøtter mikrofloraen.
  • I den postoperative periode reducerer den fysiske aktivitet. Umiddelbart efter at appendicitis blev udskåret, læres patienten at komme ud af sengen korrekt. Skarpe bevægelser fører til en krænkelse af sømmenes integritet. Imidlertid fører absolut hvile til udseende af adhæsioner. For at undgå problemer bliver patienten undervist i at bevæge sig ordentligt.
  • I de første dage efter interventionen er korte, langsomme gåture nødvendige. Varigheden og tempoet bestemmes af lægen. Ved de mindste ubehag skal patienten konsultere en læge.
  • Hygiejneprocedurer er et vigtigt spørgsmål. Tag et bad eller en brusebad efter at have konsulteret en læge. I de første dage efter operationen er sådanne procedurer uacceptable. Efter fjernelse af sømmen er begrænset til brusebadet. Med badets vedtagelse i denne periode er det værd at vente.
  • Når sømene er helt helede, øger de fysisk aktivitet. Dette skal dog ske gradvist: du kan ikke løfte vægte, løbe, springe. Besøg din læge regelmæssigt. Dette styrer genoprettelsesprocessen og undgår komplikationer.

Fordele og ulemper ved abdominal kirurgi

Den største fordel ved standardoperation for appendicitis er, at det hurtigt fjerner betændelse.

Ulemperne ved at skære bukhulen omfatter:

  • procedurens varighed
  • risiko for dannelse af adhæsioner
  • patientens lange ophold på et hospital
  • smertefuld rehabiliteringsproces
  • høj sandsynlighed for suppuration af sømme
  • Tilstedeværelse af ar på kroppen.

laparoskopi

Kendskab til problemerne ved abdominal operationer, læger er mere og mere tilbøjelige til at gennemføre interventioner gennem punkteringer i underlivet.

Metoden for laparoskopi er forholdsvis ny. Operationen på appendicitis ved punktmetoden udføres i følgende tilfælde:

  • patienten har diabetes
  • med fedme II - III grad;
  • at bekræfte diagnosen akut blindtarmbetændelse.

Spotoperation for appendicitis er kontraindiceret i hjerte-kar-sygdomme, sygdomme i åndedrætsorganerne, komplikationer af appendicitis.

Funktionskurs

Hudoverfladen til laparoskopi fremstilles på samme måde som ved en standardprocedure. Evakuering af mad fra maven i denne situation er ikke nødvendig, da abdominal snit ikke udføres. Men det er værd at overveje, at det er bedre at komme ud af anæstesi med en tom mave.

Fjernelse af appendicitis ved laparoskopi udføres under generel anæstesi. Patienten er lavet 3 snit i:

  • navle område (til introduktion af et videokamera);
  • fokus for inflammation identificeret under undersøgelsen;
  • nedre venstre abdomen område.

Snitens diameter - 5-10 mm. Ved hjælp af et videokamera undersøger lægerne bukhulen. Billedet kommer ind på skærmen. Handlingsalgoritmen er som følger:

  • Opdag et inflammet bilag.
  • Binde ham op
  • Skåret ud
  • Ud gennem hullet.
  • Sy op skæringerne

Under fjernelse af laparoskopisk appendiks efter indsættelse af kameraet kan det konstateres, at den foreløbige diagnose er forkert. Dette er muligt, fordi symptomerne på patologi har lignende symptomer med andre sygdomme, for eksempel gynækologiske sygdomme (problemer med æggestokkene). I denne situation er appendicitis ikke skåret ud, operationen er afsluttet.

Postoperativ periode

Da der ikke er åbnet bukhule i løbet af punktmanipulationen, er der ingen problemer i den postoperative periode. Patienter tolererer proceduren godt. Patienten vender hjem om 1-2 dage. Stingene fjernes efter 7 dage efter indgrebet.

Rehabilitering af kroppen efter punkt fjernelse af appendicitis kan vare en måned. Med en sådan operation er der ikke behov for en særlig kost. Patienten skal overvåge punkteringen. De bør ikke afvige. Du bør konsultere din læge i spørgsmålet: hvordan man tager et bad eller et bad.

Uanset metode til fjernelse af tillægget er patienterne vanskelige at komme ud af generel anæstesi. Processen ledsages ofte af kvalme, opkastning, smerte. I en sådan situation bør du kontakte din sygeplejerske om hjælp. Særlige præparater giver dig mulighed for hurtigt at løse problemet.

Fordele og ulemper ved laparoskopi

Fjernelse af appendicitis gennem små snit har en række positive faktorer:

  • i stedet for et snit bliver punkteringer lavet, det er mindre traumatisk;
  • en visuel diagnostik udføres ved hjælp af et videokamera
  • muligheden for vedhæftning er udelukket
  • efter operationen er kun små ar tilbage på kroppen;
  • Efter udskæring af blindtarmbetændelse genoptager patienten hurtigt og er i klinikken i højst to dage.

Appendicitis kirurgi

Under nuværende betingelser er appendectomi den eneste pålidelige metode til behandling af de fleste former for inflammation i appendiks. Blandt mennesker langt fra medicin er betændelse i tillægget årsagen til mange grundløse og ubegrundede frygt. Oplysningerne nedenfor, der er tilgængelige for en bred vifte af læsere, kan bruges som en påmindelse før en operation for at fjerne appendicitis.

Frygt for appendicitis

Følelsen af ​​frygt er en naturlig defensiv reaktion hos en person, der hjælper med at undgå farlige livssituationer. Frygt er en dårlig rådgiver for sygdomme ledsaget af smerte. Smerter - et signal om, at kroppen er ophørt med at håndtere et internt problem. Kramperne, der vedvarer i 3-4 timer, er et tegn på et alvorligt helbredsproblem og et af symptomerne på appendicitis, samt en grund til en akut appel til et hospital.

Årsager til smerte er altid forbundet med:

irritation af nerveender ved inflammationsprodukter

klemme (spasmer), strækning og skader af nervefibre.

Fysisk smerte kan normalt stoppes med lægemidler. Imidlertid kan den patologiske proces - betændelse i tillægget ikke stoppes uden kompleks behandling og undertiden radikal operation. Med den resterende fokus af sygdommen, vil smerten komme tilbage før eller senere.

Andre fobier (ifølge patientundersøgelser) er forbundet med frygt:

din livkirurgers tillid

negativt resultat af operationen

Med hensyn til de tre første fobier - i nogen grad er frygten berettiget, men en senere appel til hospitalet øger kun risikoen. Operationen fra den sædvanlige procedure bliver til en kompleks manipulation.

Med hensyn til spørgsmålet om rigtigheden af ​​diagnosen, i virkeligheden, tegn på blindtarmsbetændelse ikke altid er i overensstemmelse med beskrivelserne i den medicinske litteratur, og karakteristiske symptomer på blindtarmsbetændelse kan være en manifestation af andre farlige sygdomme, såsom:

sygdomme i mave-tarmkanalen - et mavesår, 12 sår på tolvfingertarmen, blokering af tyndtarmen, Meckel divertikel (coecum tarm der ligner tillægget), appendicular infiltrere periappendikulyarnogo absces eller perforering af tarmkræft, pancreatitis, cholecystitis;

sygdomme i det urogenitale system - betændelse eller obstruktion af urinledere, betændelse i appendages, patologiske spasmer under ovulatoriske cyklusser;

smitsomme sygdomme - tyfusfeber, dysenteri og andre.

Mange casuistiske sygdomme er forklædt som appendicitis. Diagnostiske fejl er imidlertid, at de sjældent er dødelige for patienten. Med indførelsen af ​​laparoskopi i praksis er antallet af fejl faldet markant.

Fobier forbundet med egenskaberne af patientens fysiologiske tilstand og diagnoseproblemet i denne periode, nemlig:

graviditet er en naturlig frygt for fostrets liv, hvilket kombineres med det kliniske billede forvrænget af kompressionen af ​​de indre organer;

alderdom - kombineret med lægning af en række kroniske sygdomme;

Børnenes alder - på grund af forståelige grunde er fobier karakteristiske for forældre med hypertrophied frygt for deres barns helbred.

Moderne diagnostikteknologi og kirurgisk teknologi giver os mulighed for at finde en optimal, sikker behandling, der passer til hver enkelt tilfælde i enhver alder og i enhver fysiologisk tilstand.

Fjernelse af appendicitis. Afhængigt af den kliniske situation udføres operationen hurtigt eller efter planen.

Nødoperation Indikationen er akut stadium eller forværring af kronisk inflammation. Operationen udføres i to til fire timer efter patientens indlæggelse til klinikken. Nødsituation er forårsaget af den hurtige udvikling af en farlig tilstand (peritonitis, perforering af processens vægge, udstødning af pus i bukhulen).

Planlagt drift I tilfælde af nødforbudsforbud udføres operationen efter at truslen er elimineret. Tiden for den planlagte operation bestemmes ud fra tidspunktet for palliativ behandling (eliminering af truslen) behandling og genopretning.

Preoperativ periode for appendicitis

Appendektomi henviser til den kategori af operationer, der udføres hurtigst muligt, så alle nødvendige procedurer i nødrummet udføres hurtigst muligt.

Patientregistrering

Patientregistrering er en forudsætning for at opholde sig på et hospital. For at fremskynde udarbejde de nødvendige dokumenter på forhånd:

et pas af en statsborger i Den Russiske Føderation eller et dokument, der erstatter det (militært id)

sygesikring (obligatorisk eller frivillig)

kort af forsikringsnummer for en individuel personlig konto (SNILS);

ambulant kort, hvis det er tilgængeligt (normalt er det placeret i klinikken på bopælsstedet, men undertiden udstedt på hænderne).

Nogle problemer med at opnå gratis fjernelse af bilaget kan skyldes personer, der ikke har statsborgerskab i vores land.

Dette betyder ikke, at de vil blive nægtet nødhjælp, men for at udelukke et problem skal du først få en forsikring (obligatorisk sygesikring). For at få en politik, kontakt det nærmeste forsikringsselskab med et godt forretningsomdømme på forsikringsmarkedet. En politik i form af et plastkort udarbejdes en måned, og en midlertidig politik udstedes på behandlingsdagen.

Advarsel! For udenlandske statsborgere, der midlertidigt eller permanent er bosiddende på Den Russiske Føderations område, udstedes OMS-politikken på grundlag af kunst. 10 i Den Russiske Føderations føderale lov af 11.29.2010 N 326-ФЗ.

Tilstedeværelsen af ​​en midlertidig eller permanent politik for obligatorisk sygesikring er obligatorisk for alle kategorier af borgere optaget til en lægeinstitution.

Derudover skal du indsende:

for en flygtning - et flygtningcertifikat eller en kopi af en ansøgning om denne status (klager over hans fratagelse)

For en statsløs midlertidigt bosiddende på vores lands territorium - et identitetskort med tilladelse til ophold i Den Russiske Føderation.

for en udenlandsk statsborger, der midlertidigt opholder sig i vores land - et pas af borgerens bopælsland med et stempel fra RF Migration Service på midlertidig tilladelse til at blive i vores land.

for en udenlandsk statsborger permanent bosiddende i vores land - et pas af en fremmed stat og en opholdstilladelse i Den Russiske Føderation.

Problemet vil blive stærkt forenklet ved at kontakte en klinik, der tilbyder betalte ydelser, herunder frivillig sygesikring (VHI).

Diagnose af appendicitis

Gennemført af en kirurg i en begrænset periode.

Indikationer for kirurgi kan være resultatet af en klinisk undersøgelse med levende symptomer på en akut mave uden at bekræfte patologiens fokus i tillægget. Denne strategi er fuldt berettiget, da der i tillæg til appendicitis er årsagerne til akut kirurgi appendicitis-lignende sygdomme i abdominale organer. Under operationen, efter undersøgelse af tarmene og maveorganerne, kan behandlingstaktikken justeres af kirurgen.

Sekvens af diagnostiske procedurer:

Inspektion: generel - pas på patientens kropsholdning, hans gang, lokal - tilstanden af ​​abdominalvæggen (stigning, nedsættelse, symmetri af siderne);

Palpation (palpation) - vær opmærksom på smerten i stedet for kraftpåvirkning samt tage smertestests og anvende intern palpation - rektal, vaginal;

Percussion (tapping) - bruges til at identificere smerte og taktil (berøring) følsomhed;

Laboratorieblodprøver - tælling af antallet af leukocytter, bestemmelse af forholdet mellem forskellige typer leukocytter i en farvet udstrygning og erythrocytsedimenteringshastighed, urin - en generel analyse. Ifølge vidneudsagnet kan der indbefattes andre undersøgelser, for eksempel en undersøgelse af graviditet hos kvinder. Desværre viser standard laboratorietest kun det generelle billede af betændelse.

Instrumentale metoder - generel abdominal radiografi, radiografi eller computertomografi med kontrast, ultralyd og dets modifikationer.

Differential diagnose. Med en uklar, mild klinik og i mangel af klare indikationer for akut appendektomi, fortsættes diagnosen, indtil årsagerne er afklaret. Laparoskopi anvendes oftest som en metode til differentiel diagnose.

Under præstationsperioden for operationen foretager anæstesiologen en undersøgelse af det kardiovaskulære system og indsamler en allergi historie i tilfælde af intolerance over for farmakologiske midler til anæstesi.

Hvis det er nødvendigt, at en intravenøs infusion med isotonisk saltvand for at opretholde tone, forgiftning og forebyggelse af dehydrering tilbagetrækning samt frembyde en mavesonde med henblik på tømning.

På grund af den varierende sværhedsgrad af den kliniske tilstand hos patienter optaget til kirurgi, kan rækkefølgen af ​​diagnostiske undersøgelser delvis ændres.

Forberedelse af det kirurgiske felt for appendicitis

Forberedelsen omfatter behandling af underlivets hud, barbering af hårvækstområderne, affedtning og desinficering af huden i det kirurgiske område.

Hvis patienten inden operationen bliver opmærksom på tilfælde af allergi mod hud desinfektionsløsninger, kemikalier og stoffer, tilpasser anæstesiologen sine handlinger.

Operationel periode for appendicitis

Forud for operationen er det på patientens anmodning og de tætte personer, der ledsager ham, muligt at holde en samtale om den kommende manipulation med tilvejebringelse af information om arten af ​​operationen, metoder til smertelindring og mulige komplikationer. Men siden operationen er en nødsituation, er denne samtale nogle gange ikke gennemført.

Driftsperioden omfatter:

indførelsen af ​​patienten i anæstesi

lag-for-sektion abdominal væg dissektion;

revision af bughulen og organer i den, undersøgelse af appendiks og del af tarmen (ca. 50 cm før og så mange efter afløbsstedet);

resektion af appendiks, suturering af kanterne af fjernprocessen

stramning og suturering af peritoneum med absorberbare suturer (suturer fjernes ikke);

stramning af huden og pålæggelse af intermitterende (aftagelige) sømme.

I nærvær af komplikationer (udgydelse indhold proces i peritonealhulen), båret sanitet hulrum og sikret midlertidig dræning med henblik på evakuering produkter af inflammation uden for kroppen. Fjern denne dræning, før du fjerner de operationelle hudens suturer, umiddelbart efter stabilisering af kroppens tilstand.

Tiden for operationen. Der er ingen standarder, det kan vare fra 40 minutter til 2-3 timer afhængigt af sværhedsgraden af ​​patogenesen, kropsbygningen, patientens alder, placeringen af ​​processen i maveskavheden og mange andre faktorer.

Anæstesi er et vigtigt stadium i operationen. Tiden for operationen, sårhelingshastigheden, sandsynligheden for operative og postoperative komplikationer afhænger af anæstesiets kvalitet.

Når processen fjernes ved hjælp af tre muligheder for anæstesi:

metode til tæt infiltration;

Alle metoder, når de udføres korrekt, har en tilstrækkelig analgetisk effekt. De to første metoder involverer at finde den opererede i sindet under operationen, i den forbindelse er de kontraindiceret for:

små børn - den ukontrollable angst hos et lille barn forstyrrer implementeringen af ​​appendektomi;

patienter med peritonitis - en omfattende operation indebærer rehabilitering af tarmene, med mulig refleksspænding i musklerne i abdominalvæggen;

Patienter, der gennemgår laparoskopisk kirurgi - manipulationer i bukhulen med et medicinsk instrument hos en bevidst person, forårsager gagreflex og muskelspasmer i mavemuskulaturen og muskelafslappende midler er ikke vant til at undertrykke disse fænomener uden generel anæstesi med kontrolleret lungeventilation.

patienter med øget excitabilitet, individuel intolerance overfor novokain og dets derivater.

På trods af at metoderne til lokalbedøvelse betragtes forældede, har de vist sig at være effektive og sikre med dygtig gennemførelse.

Stramt krybende infiltreringsmetode

Målet er at give en smertefri lag-for-lag skæring og syning af hud og mave.

Tærskelværdien af ​​tarmens følsomhed er meget lavere, da smertelindring med jævne mellemrum tilsætter en opløsning af novokain i mavemuskelen eller bruger andre lægemidler.

Metodens princip er lagdelt under tryk dannet af en sprøjte, idet der dannes en 0,25% opløsning af novokainlag af hud, muskler og væv i abdominalvæggen. Som et resultat af injektionen af ​​opløsningen under tryk skabes et omfattende novokainlag under det kirurgiske felt, der blokerer ledningen af ​​smerteimpulser. Under operationen skal du hele tiden gentage denne procedure.

Den praktiske værdi ligger i enkeltheden af ​​udførelse og evnen til at styre de grundlæggende fysiologiske parametre for de betjente uden komplekse medicinske udstyr. Operationen kan med succes udføres under primitive forhold.

Ulemper - novokain fjerner ikke gagrefleksen; Under operationen skal du hele tiden injicere Novocaine-opløsning.

Regional eller ledende anæstesi

Målet ligner målet med den krybende infiltreringsmetode. Princippet er baseret på blokaden af ​​nerveimpulser gennem nervebundterne, der indermer tarmene, gennem indføring af smertestillende midler i rummet omkring nervegirdlen, hvorfra nervebundtene afviger. Teknikken er vanskelig i sammenligning med tæt infiltration. En anæstesiolog er forpligtet til at have et godt kendskab til de topografiske landemærker på nålindsatsen og gangliernes placering.

Som anæstetika anvendes opløsninger af forskellige koncentrationer (bupivacain, lidokain, ropivacain).

Effektens hastighed

små doser af smertestillende medicin;

pålidelig bedøvelse, ingen grund til konstant at tilføje bedøvelsesmiddel;

muligheden for at kombinere forskellige teknikker.

mangel - Implementeringens kompleksitet.

Generel anæstesi - en moderne anæstesi metode

Patienten sættes i søvn og trækkes tilbage fra tilstanden af ​​generel anæstesi i stadier. I perioden med den narkotiske tilstand styrer anæstesiologen patientens kardiovaskulære og respiratoriske systemer.

Anæstesiens stadier består af præmedicinering, administration af lægemidler, anæstesi og fjernelse fra denne tilstand:

Præmedicinering. Mål - at øge kroppens modstand inden operationen for at sikre stabil drift af hjertet og lungerne under operationen;

Induktionsanæstesi eller induktion. Målet er at gradvist bringe den opererede til anæstesi, tilpasning af hjertet og respiration til betingelserne for anæstesi. På dette tidspunkt udføres indførelsen af ​​muskelafslappende midler, og luftrøret intuberes til kunstig ventilation af lungerne. Varigheden af ​​perioden er 10-15 minutter;

Vedligehold anæstesi. Målet er at opretholde et stabilt niveau af grundlæggende kropsfunktioner og fravær af smertefølsomhed. Periodens varighed svarer til driftstidspunktet. Under operationen er fraktioneret tilsætning af lægemidler tilladt;

Fjernelse fra anæstesi. Mål - fjernelse af anæstesimetabolitter, restaurering af vitale funktioner og overgang af kroppen til uafhængig funktion.

Som lægemidler til generel anæstesi til appendektomi anvendes potent farmaceutiske midler med begrænset adgang.

Mulige komplikationer i denne fase styres af anæstesiologen. Risikogruppen omfatter patienter med overfølsomhed og ledsagende sygdomme, der svækker hjerte- og åndedrætssystemet.

Layered abdominal væg dissektion for appendicitis

Generelle principper for abdominale indsnit:

Skæringen er lavet i lag. Dette giver dig mulighed for at kontrollere processen og om nødvendigt rettidigt dopede blodkar, hvilket reducerer risikoen for skade på muskler og aponeuroser;

Indsnittets længde er ikke strengt reguleret, det skal være tilstrækkeligt for kirurgen til at arbejde. For lille skaber et snit problemer, når man ekstraherer og reviderer indre organer, indfører omentum og tarmsløjfer i bukhulen og for stor - øger tiden for vævssømninger og forværrer risiciene i sårhelingstiden;

Musklerne, aponeurosen og omentumet adskilles af en stump metode, det vil sige de gør en lille punktering, og så adskilles de af værktøjer og hænder langs fibrene.

På dette stadium er blødning, der ikke ses, når blodkarrene i bukvæggen kommer fra hinanden, farligt. Ved utilstrækkelig bedøvelse øges intra-abdominal trykrefleks, muligvis ukontrolleret tab af omentum og tarmsløjfer. Alle disse risici tages i betragtning af kirurgen.

Revision af bukhulen med appendicitis

Efter adskillelse af mavemuren fjernes epiploonen og de indre organer undersøges. Om nødvendigt fjernes tarmsløjferne uden for underlivet. Parallelt finder de et betændt tillæg.

I studiet af appendixet holder indre organer og tarmsløjfer opmærksom på de synlige morfologiske mangler i peritoneumets vægge og de studerede organer. Når ændringer opdages, fungerer kirurgen i overensstemmelse med instruktionerne og sin egen intuition. Med ukompliceret blindtarmbetændelse bevæger operationen sig til den sidste fase. I tilfælde af komplikationer er aktionsalgoritmen forskellig.

Når man undersøger de indre organer under lokalbedøvelse, skal man pas på gagrefleksen som reaktion på at stramme tarmsløjferne. Faren ligger i det ukontrollerede tab af tarmsløjfer, spontan brud i tillægget og infektion i bughulen. Disse risici tages i betragtning af kirurgen og anæstesiologen.

Bilagresektion

Bilaget trækker op til sårets kant og fjernes uden for grænserne. Isolering af processen fra bukhulen er tilvejebragt, teknikken er beskrevet detaljeret i lærebøger og manualer. Som suturmateriale, der anvender catgut eller syntetiske spontant absorberbare suturer.

Princippet om anvendelse af den nedsænkede pungestrenge på tillægsstumpen er at stramme processen, således at sårkanterne synker inde i stubben, og processens udvendige del er forbundet med midten ved serøse membraner. Denne suturmetode giver dig mulighed for at forvente den hurtigst mulige heling og forsegling af appendiks.

Risici er forbundet med mulig forurening af bughulen, instrumenter og kirurgiske tøj med skødesløs adskillelse af væv samt svigt af kirurgiske suturer og knuder.

Syning af et operativt sår efter appendektomi

Forbindelsen af ​​abdominalvæggen er lavet af suturer, der absorberes efter en tid, og huden sys med intermitterende sting (i gennemsnit foretages 7-10 sting). Vedvarende silke eller syntetiske tråde anvendes som suturmateriale. Sømmene på huden fjernes efter 7-10 dage. Mulige risici er forbundet med at bryde trådene og knobene.

Postoperativ periode

Gendannelsesperioden varer fra slutningen af ​​operationen til fjernelse af suturer på huden. Varigheden af ​​perioden stiger med kompleks appendektomi. Sekvensen af ​​handlinger af medicinsk personale med ukompliceret appendicitis er ret simpelt.

I den tidlige postoperative periode (første dag):

udføre (om nødvendigt) afgiftning af patienten

overvågning af tegn på postoperativ blødning, tarmens og / eller blærens parese.

I midten og den sene postoperative periode (på den anden - den tiende dag):

overvågning af patientens fysiologiske funktioner (afføring, vandladning), om nødvendigt træffe foranstaltninger

overvåge den mulige udvikling af postoperative komplikationer (kontrol af kropstemperatur, appetit, tilstand af postoperative suturer, tilstedeværelse af smerte).

Hvor længe bliver de på hospitalet efter fjernelse af appendicitis?

Efter en ukompliceret operation er patienten på hospitalet i højst ti dage. Du kan komme op efter operationen med tilladelse fra lægen, normalt på den tredje eller fjerde dag (individuel anbefaling!). For at forhindre sømdivergens bør nogle gange en bandage bære eller en mave binde med et håndklæde. På den første dag efter operationen gives en drink. Fra den anden dag vises mad efter den diæt, som diætisten anbefaler.

Informer lægen omgående på:

umulighed af afføring og / eller vandladning uden meget belastning

smerter i maven og sømene

våde sømme og ubehag ved bevægelse.

Hvornår fjernes suturerne efter at appendicitis er fjernet?

De fjernes efter fyldning af såret med sund granulering (skorpe). Under normale forhold er dette den syvende, undertiden tiende dag. Stingene fjernes i behandlingsrummet. Udladning af patienten først efter fjernelse af suturer. Advarsel! Et par dage efter at være blevet tømt fra hospitalet, skal man være forsigtig med fysisk anstrengelse - selv i et godt helbredt driftssår kan kanterne sprede sig.

Hvad skal jeg gøre, hvis suturen er forsvundet efter appendicitis er blevet fjernet?

Årsagen - manglende overholdelse af regimet efter udskrivning fra hospitalet. Både interne og eksterne sømme kan sprede sig.

1. For at bestemme mellemrummet på indvendige sømme (på mavemuren) kan du bruge følgende funktioner:

fremspring (hernia) af huden i sårets område, huden uden at forstyrre integriteten;

med et let pres på fremspringspunktet i mavemuskelen, mærkes en geléagtig eller lidt mere solid formation - dette er omentumet;

smerte, provokerende opkastning - et tegn på fremkomst under huden af ​​tarmsløjferne, men normalt forhindrer omentum tabet af tarmene.

Ring en ambulance;

Tag en vandret position på en hård overflade;

Hvis, efter at have vedtaget en vandret position, har fremspringet været inde, binde et håndklæde over maven;

Rolig venter på lægen: Angst og belastning forværrer kun sårets uoverensstemmelse.

2. For at bestemme uoverensstemmelsen mellem de eksterne (hud) sømme ved hjælp af følgende funktioner:

der er et sår af rød (skarlet) farve i stedet for brud - dette er mavemuren, der er en sutur på den, der forhindrer intestinal prolaps;

sårstedet blødning, eller såret er tørt.

Tag en vandret position, ring en ambulance;

Dæk såret med en steril klud, du kan ikke lægge pres på det, i modsætning til situationen med en divergens af interne suturer.

Komplikationer efter fjernelse af appendicitis

Komplikationer efter appendectomi er opdelt i tidlig og sent. Vi vil fokusere på de vigtigste manifestationer af komplikationer, som nogle gange forstyrrer patienter efter fjernelse af appendiks.

Temperatur efter appendicitis kirurgi

Lavkvalitetsfeber er en hyppig følgesvend af betændelse i tillægget og et af symptomerne på sygdommen. En stigning i temperatur er et signal om tilstedeværelsen af ​​inflammation. I den første fase af sygdommen er dette et nyttigt signal - det betyder, at kroppen modstår. En kortvarig feber efter appendicitis er fjernet er ikke farlig, den går væk alene eller efter flere medicinske procedurer.

Faren er hypertermi efter fjernelse af appendicitis (inden for en måned), hvis den fortsætter i baggrunden:

smerter i maven

I nogle tilfælde varer temperaturen efter fjernelse af appendicitis meget lang tid, nogle gange op til tre til seks måneder. I dette tilfælde er det nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse. Måske årsagen til refleks krænkelse af termoregulering.

Smerter efter appendicitis kirurgi

Smerter - resultatet af sømbetændelse, dannelsen af ​​adhæsioner eller begyndende peritonitis. Måske bevarelsen af ​​smerter fra comorbiditeter, som ikke blev elimineret under appendektomi.

Du skal kontakte kirurgen på klinikken på opholdsstedet eller til den kirurg, der udførte operationen.

Adhæsioner efter appendicitis kirurgi

Adhæsioner er fibrøst væv, resultatet af klæbende inflammation. De fører til en forbindelse mellem de serøse membraner i forskellige tarmsløjfer. Årsagerne til klæbende betændelse er uforudsigelige, undertiden patologi fremkaldes af mikroorganismer, der har trængt ind i bughulen under operationen, men det antages at adhæsioner forekommer hos stillesiddende såvel som i alderdommen.

Adhæsioner dannet på tarmene efter appendicitis manifesteres af øget smerte, når tarmene overlader med mad og gasser, samt med øgede peristaltiske sammentrækninger af tarmene. Det er vanskeligt at behandle adhæsioner, da det fibrøse væv af adhæsioner penetreres af blodkar og nerver.

Peritonitis efter appendicitis

Peritonitis opstår som et resultat af perforeringen af ​​processen. Følgelig udføres kirurgi for at fjerne appendicitis under hensyntagen til sværhedsgraden af ​​patogenesen, samtidig med at de tømmer tarmene, pålægger dræning, opretholder en konstant udstrømning af inflammatorisk exudat og foreskriver kompleks behandling i den postoperative periode.

Peritonitis efter appendectomi er et fænomen, der forudsiges hos enkeltpersoner:

med kroniske patologier;

have en historie med alvorlig præoperativ tilstand.

Symptomer på peritonitis - feber, ømhed og hårdhed i mavemuren, stor forgiftning.

Postoperativ brok efter appendicitis

Postoperativ brok er resultatet af et brud på mavemuren på stedet for et operativt snit nogle gange efter operationen. Brok er resultatet af en kombination af følgende faktorer: Dårlig vedhæftning af sårets kanter, svært spænding eller stumt abdominalt traume i sårets område. Maniveret ved fremspring af mavemuren på stedet for postoperativ sutur. Virkningerne af en person, der har en brok efter appendicitis, svarer til dem, der anbefales til patienter med en divergens af interne suturer (se ovenfor).

Rehabilitering og genopretning efter fjernelse af appendicitis

I en ukompliceret operation af appendektomi er perioden fra drift til indgang til arbejde i gennemsnit tre uger, hvor den første uge bliver brugt i kirurgisk afdeling.

Der er ingen generelle anbefalinger for, hvordan man opfører sig efter en operation for at fjerne appendicitis. Nogle patienter rejser sig og begynder at flytte dagen efter interventionen, mens andre har brug for flere dage til at gøre det. Gendannelse er hurtigere hos unge og tynde mennesker.

Generelle anbefalinger, der passer til alle kategorier af mennesker, der genvinder fra en appendektomi uden komplikationer:

tage korte gåture

konsultere din læge, i hvilke tilfælde det er nødvendigt at bære en postoperativ bandage (normalt det er indiceret for overvægtige mennesker eller for lange bevægelser);

udføre moderat motion, svømning (nedsænkning i vand er mulig efter dannelsen af ​​arslør på stedet for hudindsnit);

køn er muligt to uger efter fjernelse af appendicitis;

Kosten til den første måned efter operationen skal bestå af fordøjelig mad.

Rehabilitering med komplikationer efter appendektomi udføres på baggrund af patologiens og patientens individuelle karakteristika.

Artikelforfatter: Volkov Dmitry Sergeevich | a. m. n. kirurg, phlebologist

Uddannelse: Moscow State University of Medicine and Dentistry (1996). I 2003 modtog han et eksamensbevis fra et pædagogisk og videnskabeligt medicinsk center til forvaltning af sager for præsidenten for Den Russiske Føderation.